CỔNG GIAO DỊCH BẢO HIỂM XÃ HỘI ĐIỆN TỬ

Khám và chữa bệnh Bảo hiểm y tế ngoại tuyến hiện nay phổ biến. Do đó, mức hưởng trong trường hợp này thường thấp hơn mức khám chữa bệnh phù hợp. Vậy khám sức khỏe trái tuyến là gì, mức xử lý được quy định cụ thể như thế nào? Hãy cùng tìm hiểu chi tiết qua bài viết dưới đây.

Bạn được chẩn đoán mang thai ngoài tử cung khi nào?

1. Bảo hiểm y tế ngoại tuyến là gì?

Theo quy định, người tham gia BHYT bắt buộc hoặc mua BHYT tự nguyện phải đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến huyện nơi sinh sống, làm việc. Việc bạn khám chữa bệnh tại các bệnh viện khác tỉnh, thành phố hoặc huyện/thị xã khác không phải nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có thể được coi là thuê ngoài (chữa bệnh). trong vài trường hợp).

1.1 Ví dụ về khám và điều trị ngoại mạng

Hiện chưa có văn bản nào quy định cụ thể về khái niệm bhyt offline. Tuy nhiên, có những quy định cụ thể về mức bảo hiểm y tế phù hợp. Cụ thể:

Theo Điều 11, Thông tư số 40/2015/tt-byt quy định như sau đối với các trường hợp được xác định là khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến:

” 1. Người có thẻ bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh sau khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế thị trấn hoặc phòng khám đa khoa ngoại trú, bệnh viện huyện hoặc bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện tuyến huyện đồng hạng.

2. Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh lần đầu tại cơ sở khám bệnh cấp xã, chuyển tuyến đến bệnh viện tuyến huyện, bao gồm bệnh viện huyện hạng 1, hạng 2. Viện Y học cổ truyền tỉnh. (nếu là bệnh viện tuyến huyện) không có khoa Y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế chuyển tuyến đối với bệnh viện tuyến khu vực bao gồm bệnh viện hạng A và hạng II, bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng trở xuống. “

4.Tình huống cấp cứu trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

5.Nếu bệnh nhân được chuyển tuyến vì các bệnh khác.

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi du lịch, học tập, công tác, lưu trú ở nơi khác dưới 12 tháng thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nơi khác. Mức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Trường hợp trên địa bàn không có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thực hiện bảo hiểm y tế ban đầu. “

Do đó, người nào tham gia khám chữa bệnh không thuộc 6 trường hợp nêu trên sẽ bị coi là khám trái tuyến/mức khám.

Lưu ý: Khám sức khỏe trực tuyến là một trường hợp đặc biệt của khám sức khỏe ngoại tuyến, tuy nhiên theo Điều 22 Khoản 4 “Luật BHYT” sửa đổi năm 2014 năm 2008 thì khám sức khỏe trực tuyến cũng được tính là khám sức khỏe ngoại tuyến. .

2. Tôi có thể mua bảo hiểm y tế để khám sức khỏe ngoại tuyến không?

Khi người tham gia bảo hiểm y tế đi trái tuyến, vượt tuyến để khám chữa bệnh vẫn được hưởng chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.Việc khám chữa bệnh bảo hiểm căn cứ theo quy định tại Điều 22 khoản 3 sửa đổi, bổ sung của luật này một số quy định của Luật BHYT 2014 . cụ thể

“Người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, không trái tuyến, quỹ BHYT thanh toán theo tiêu chuẩn thanh toán”

Mức hưởng trong trường hợp khám chữa bệnh ngoài hệ thống

2.1 Mức phúc lợi khi khám, chữa bệnh đối với người bệnh khám chữa bệnh ngoài mạng lưới

Từ ngày 01/01/2021, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán cho người được bảo hiểm y tế tự chẩn đoán sai theo các tiêu chuẩn sau:

• 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi đối tượng tham gia.

• Được hưởng 100% viện phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến quốc gia, khu vực và tuyến tỉnh (áp dụng từ 01/01/2021).

  2.2Khám chữa bệnh ngoại tuyến, tận hưởng dịch vụ y tế chính xác

  Trong những trường hợp đặc biệt, người tham gia khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài mạng lưới vẫn được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bao gồm các trường hợp sau:

  1. Người tham gia BHYT sinh sống tại các xã đảo, vùng hải đảo; người dân tộc thiểu số, hộ nghèo tham gia BHYT tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt là đối tượng khó khăn trong việc tự khám chữa bệnh. nhập viện tuyến huyện. Bệnh viện trung tâm.

  2. Người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế thị trấn hoặc Phòng khám đa khoa, Bệnh viện huyện thì được khám bệnh, chữa bệnh tại Trạm y tế hoặc Phòng khám đa khoa thị trấn, Bệnh viện huyện trên địa bàn. cùng một tỉnh.

     <3

     Theo quy định tại Điều 22 “Luật BHYT” năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) thì đối tượng và mức hưởng cụ thể như sau:

     • Cán bộ Công an nhân dân, Học viên Công an nhân dân, Hạ sĩ quan, Chiến sĩ tại ngũ Công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân anh hùng, liệt sĩ, hộ nghèo; đồng bào dân tộc thiểu số sống ở vùng khó khăn. Tỷ lệ lợi ích là 100% chi phí kcb.

     • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, người bệnh thuộc hộ nghèo, thân nhân anh hùng, liệt sĩ. Lợi ích là 95% chi phí kcb.

       Lưu ý: Nếu người tham gia đồng thời thuộc nhiều nhóm hưởng lợi thì sẽ nhận theo nhóm có nhóm hưởng lợi cao nhất.

       3. Đối với khám chữa bệnh ngoại tuyến không miễn giảm

       Người được bảo hiểm không được hưởng chế độ điều trị theo quy định tại Điều 23 “Luật BHYT” 2008 và Điều 22 Khoản 16 “Luật BHYT” sửa đổi, bổ sung do khám sức khỏe không đủ tiêu chuẩn. Các ví dụ về việc không được hưởng phí bảo hiểm năm 2014 bao gồm:

       1. Các khoản chi do ngân sách nhà nước đài thọ.

       2. Điều dưỡng và phục hồi chức năng trong các cơ sở điều dưỡng và phục hồi chức năng.

       3. Kiểm tra sức khỏe.

       4. Việc phát hiện, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

       5. Sử dụng công nghệ hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, phá thai bằng thuốc, phá thai bằng thuốc, trừ trường hợp cần thiết phải chấm dứt thai kỳ vì lý do y tế cho thai nhi hoặc người mẹ.

       6. Sử dụng dịch vụ chải chuốt.

       7. Điều trị lác, cận thị và các tật khúc xạ của mắt, trừ trẻ em dưới 6 tuổi.

       8. Sử dụng các vật tư y tế thay thế, bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính đeo mắt, máy trợ thính, thiết bị hỗ trợ đi bộ, trong quá trình khám sức khỏe, điều trị và phục hồi chức năng.

       9. Thử nghiệm y tế và điều trị chứng nghiện ma túy, rượu hoặc các chất gây nghiện khác.

       10. Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng khi có thiên tai.

       11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

       12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

           Vì vậy, nếu người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh thuộc một trong 12 trường hợp trên, kể cả khám bệnh trái tuyến, không đúng tuyến sẽ không được quỹ bảo hiểm chi trả.

           Trên đây là tổng hợp và chia sẻ của An sinh xã hội điện tử ebh về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại tuyến. Hy vọng những thông tin trên có thể mang đến cho bạn những thông tin hữu ích nhất.

           Tin liên quan: Làm thế nào để đạt được mức bảo vệ của bảo hiểm y tế?